臨床補液，這3點你不容忽略
2021/07/08
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1 一個概念
補液治療是指液體（如葡萄糖水、生理鹽水、電解質、膠體、血液、酸性或堿性液體等）通過輸液器具或口服進入人體內環境的治療方法。其目的是糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂和補充能量，以恢復機體的正常生理功能。
廣義上也包括靜脈營養、膠體液的輸入、輸血或腹膜透析等。常用液體大致分為兩種：
非電解質液。如靜脈輸入5%~10%葡萄糖注射液。可補充由呼吸 、皮膚蒸發所失水分及排尿丟失的液體；糾正體液高滲狀態 ；補充機體能量。但不能補充體液丟失。
電解質溶液。如生理鹽水、林格氏液、復方乳酸鈉注射液、2：1溶液(2份生理鹽水 ，1份1.4%碳酸氫鈉或1/6摩爾乳酸鈉溶液)等。
主要功能是：補充體液損失、糾正體液低滲狀態及酸堿平衡紊亂。需要提醒的是，0.9%氯化鈉注射液為等滲等張液，可以較好地維持血管的血容量。5%葡萄糖注射液為等滲低張液，葡萄糖進入體內很快被氧化為二氧化碳和水，不能起到維持滲透壓的作用，主要用于補充水分及供能。但是在糖代謝障礙（如高滲、糖尿病酮癥酸中毒患者）中應謹慎使用。
也有將補充液體分為晶體和膠體，晶體液常用：葡萄糖水、等滲鹽水、糖鹽水、平衡鹽液等；膠體液常用：全血、血漿 、右旋糖酐、羥乙基淀粉等。
2 兩個給藥途徑
補液治療的給液途徑有兩種方法：
胃腸道外補液，靜脈輸液最常用。
胃腸道補液。采用口服補液。在患者口服或吸收液體發生困難時，臨床上也可采用胃管點滴輸液。
譬如用于治療和預防急性腹瀉造成脫水的療法為口服補液療法，2006年WHO公布新配方（口服補液鹽III）每袋含：氯化鈉2.6g、氯化鉀1.5g、枸櫞酸鈉2.9g、無水葡萄糖13.5g。使用時將一袋量溶解于250ml溫開水中，隨時口服，使用更加方便。本品用于體液補充和調節鉀、鈉等電解質、水及酸堿平衡；治療和預防不太重的急、慢性腹瀉造成的脫水；靜脈補液后的維持治療。
注意下列情況不宜采用口服補液：
1）少尿或無尿；
2）嚴重脫水、有休克征象時須靜脈補液；
3）嚴重腹瀉（糞便量超過每小時30ml/kg）；
4）葡萄糖吸收障礙；
5）由于嚴重嘔吐等原因不能口服者；
6）腸梗阻、腸麻痹和腸穿孔；
7）酸堿平衡紊亂，伴有代謝性堿中毒時。
3 三個補液原則
▎因人而異、因病而異。
一般情況下補液可采用口服（如腎小管酸中毒、慢性腎衰等），插胃管鼻飼（如昏迷患者）。
而對重度失水，危重患者須采用靜脈輸液。原則上是缺什么補什么。
補液量：生理需要量+額外丟失量+繼續丟失量。
生理需要量每日1500～2500ml。
額外丟失量包括：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量、高熱皮膚散熱出汗量等。
繼續丟失量包括：脫水利尿劑使用后尿量、插胃管等體液引流量、抽取胸腹水量等。
除了丟失水分還伴有電解質、蛋白質等營養物質的丟失。因此，補液不但要補充水分、電解質，還要注意補充丟失或消耗的蛋白質等營養物質。
補液前，應詳細詢問患者進食情況、大小便情況、嘔吐、腹瀉次數、體溫高低、汗的多少，觀察患者神志精神、皮膚濕潤度及彈性、脈搏、血壓、心率呼吸頻率和幅度，結合水電解質、血氣分析、血漿滲透壓等檢查結果來判斷患者的失水種類、失水程度、酸堿紊亂的性質和程度。再結合患者年齡、健康情況做出補液成分、補液量和補液速度的補液計劃。補液過程中，應量出而入。
嚴格記錄24h出入水量、血壓變化、心肺呼吸改變及電解質血氣改變，必要時作中心靜脈壓測量來判斷輸液量是否充足或過量，判斷速度是否過快，并及時調整。一般情況下輸入量=輸出量。但對于心衰、腎衰、呼衰、腦衰、肝衰等患者的輸入量應少于出水量。補液總量可在24～48h內補完。而對重度失水患者可在前6～8h補所需補液量的1/2。對于年輕心肺功能正常者輸液量可大，補液速度可快，有時甚至1000ml/h。而對老年人，心肺腎功能差的患者，輸液量宜小，速度宜慢。
▎補液順序和速率
補液的順序：先擴容，后調整電解質和酸堿平衡；補液先鹽后糖，見尿補鉀。擴容時，先用晶體后用肢體；體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血容量，需要用等滲的液體來補充。
這里著重提一下，平衡鹽注射液（如林格氏液、乳酸鈉林格氏液）主要是由無機鹽、葡萄糖組成，其電解質含量和血漿內含量相仿，有維持細胞滲透壓平衡、保持pH穩定及提供基礎營養的作用。用于治療等滲性缺水比較理想。先鹽后糖是由于葡萄糖液體進入機體后很快代謝為水和二氧化碳，達不到恢復血容量的目的。
關于補液時的補鉀問題，脫水的患者鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，患者的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，導致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40ml以上時（1000ml/天），鉀的補充才是安全的。酸堿的調整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。中度以上的脫水通常采用每輸入800ml生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100ml。
補液速率遵循先快后慢的原則。特別是治療重度脫水的患者，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，而再根據情況減慢輸液速度。通常 60滴/分，相當于 250ml/h。需注意的是，心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快。可以通過補液監護來判斷：
中心靜脈壓 （CVP，正常為 5~10cm 水柱）：做補液試驗 10分鐘內靜脈注入生理鹽水 250ml，若血壓升高，CVP 不變，為血容量不足；若血壓不變，而 CVP 升高，為心功能不全；CVP 和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液。
脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快、變弱，預示病情加重或發生心功能不全。
尿量：尿量正常（每小時 50ml 以上）表示補液適當。
其他：觀察脫水狀態有無緩解，有無肺水腫發生，有無心功能不全表現等。
盡管臨床上疾病的類別千變萬化，患者的個體狀況各異，但補液時采取的基本原則及補液治療目的在任何時候，都是一致的。補液過程中抓住主要矛盾，分清主次和輕重緩急，全面兼顧，恰當而及時地處理。就能獲得補液治療的預期效果。
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